Desember 2011 - Forsinket diagnostisering 

Et røntgenbilde av hjerte/lunge (røntgen thorax), som i følge røntgenlegen viste mistanke om lungekreft, ble liggende i fem måneder uten å bli vurdert av behandlende lege. Røntgensvaret ble ikke lest før pasienten ble lagt inn på nytt med flere symptomer.
Nye undersøkelser viste at pasienten hadde lungekreft med spredning. Pasientens kreftsykdom kunne blitt oppdaget tidligere, hvis svaret på røntgenbildene hadde blitt fulgt opp umiddelbart.
Legen som rekvirerte røntgenundersøkelsen, sluttet før prøvesvar forelå.

Når en lege slutter, skal det utpekes en annen lege som skal følge opp pasientene. Det har ikke skjedd i dette tilfellet.

Vurdering
Pasientskadeutvalget i SØ (PSU) konstaterer at hendelsen handler om røntgensvar som ikke er fulgt opp innen fristen. Tilsvarende hendelser har vært et gjentagende problem, som er meldt og behandlet i PSU. PSU konstaterer at det dreier seg om et systemproblem. Det vises til iverksatte tiltak lokalt og i sykehuset på bakgrunn av denne type systemproblemer som er avdekket ved meldinger og internrevisjoner.